A matemática das UTIs: 3 desafios para evitar que falte cuidado intensivo durante a pandemia no Brasil

Na região italiana da Lombardia, onde o novo coronavírus colocou o sistema de saúde em situação de colapso, o número de pacientes com covid-19 que precisaram de cuidado intensivo chegou a dobrar em intervalos de dois a quatro dias. Esses pacientes passaram, em média, 15 dias em um leito de UTI, a unidade de terapia intensiva.

Em pouco tempo, a região precisou criar uma grande quantidade de novos leitos para pacientes críticos: dos menos de 650 que havia no início da crise (fevereiro) para mais de 900 até 20 de março. Esses dados, que constam de um relatório feito pela Sociedade Europeia de Anestesiologia, ajudam a evidenciar a alta da demanda por vagas de UTI em meio ao pico da pandemia e a importância delas para os pacientes mais vulneráveis à covid-19.

É na UTI que são atendidos os pacientes em situação mais grave, que precisam de monitoramento 24 horas por dia e uso de respiradores e monitores cardíacos.

"É uma assistência complexa, que exige uma equipe altamente especializada e múltiplas especialidades atuando em conjunto - por exemplo, pneumologista e infectologista", explica à BBC News Brasil Jamal Suleiman, infectologista do Hospital Emilio Ribas, em São Paulo.

A complexidade aumenta, diz ele, pelo fato de que grande parte dos pacientes mais críticos são idosos com doenças pré-existentes.

Estima-se que entre 5% e 15% do total de infectados pelo novo coronavírus estejam entre esses casos mais graves. Embora a porcentagem seja pequena, a dimensão da crise faz com que os números absolutos sejam muito grandes: já são mais de 1 milhão de casos confirmados no mundo.
Além disso, embora proporcionalmente poucos pacientes fiquem em estado crítico, "para eles é muito importante (ter cuidado especializado), porque a fase aguda da doença é muito grave", explica o médico Hugo Urbano, diretor científico da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
Esses pacientes vão para a UTI quando seu quadro respiratório se agrava - na prática, quando a frequência respiratória fica muito alta e a saturação de oxigênio, muito baixa - ou quando a infecção do pulmão causada pelo coronavírus desencadeia problemas cardiovasculares, por exemplo.
Os dados disponíveis indicam que a Itália não tinha inicialmente uma média alta de leitos de UTI se comparada, por exemplo, à Alemanha, aos EUA ou mesmo ao Brasil.
Aqui, aliás, nosso estoque relativamente alto de UTIs se deve às altas taxas de violência urbana e letalidade no trânsito.
A BBC News Brasil conversou com especialistas e coletou dados para entender quais são os pontos fortes e os gargalos dos centros de terapia intensiva brasileiros no enfrentamento à covid-19 - e o papel da sociedade inteira para ajudar a mantê-los disponíveis.

Dados do Brasil

Um levantamento recém-publicado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib) calcula que o Brasil tem 48.848 leitos de UTI, sendo 22,8 mil no SUS (Sistema Único de Saúde) e 23 mil na rede privada.
São cerca de 20 leitos por 100 mil habitantes, índice pouco inferior ao da Alemanha, um dos mais altos da Europa, e considerado satisfatório e dentro dos padrões da Organização Mundial da Saúde, que recomenda de 10 a 30 camas de terapia intensiva para cada 100 mil habitantes, diz a Amib.
"Por que o Brasil, um país mais pobre, tem tantos leitos? O motivo é a nossa epidemia de violência e a endemia de acidentes de trânsito, que exigiram muitos leitos de UTI", explica Urbano, da AMIB.
Em entrevista coletiva em 28 de março, o ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, e seu secretário-executivo, João Gabbardo, elogiaram a estrutura de UTI do país e disseram que 15 mil leitos adicionais estão sendo estruturados, junto à compra de mais 17 mil respiradores. Também afirmaram que, se necessário, a rede pública recorrerá a eventuais leitos vagos na rede privada.

Mas será que esse total de leitos será suficiente para atender à demanda crescente da atual pandemia? Isso dependerá de alguns fatores.
Vejamos, a seguir, os possíveis gargalos brasileiros:

1 - Disparidades regionais

Segundo o relatório da Amib, há diferenças regionais e entre o sistema público e privado: enquanto hospitais particulares têm média de 49 leitos por 100 mil habitantes, o SUS tem 1,4 leitos.
E Sudeste concentra 24 mil leitos, ou 60% do total (incluindo tanto público quanto privado). Embora seja também a mais populosa do país, a região tem proporção maior de leitos (27 por 100 mil habitantes) em relação à região Norte (9 por 100 mil habitantes, um pouco abaixo do índice recomendado pela Organização Mundial da Saúde).
Essa escassez da região Norte já foi maior, explica Hugo Urbano, mas reduziu-se nos últimos anos à medida que cresceu a demanda por atendimento de saúde, ante o aumento do fluxo populacional provocado por grandes obras de infraestrutura na região amazônica, como as hidrelétricas.
Por enquanto, a região Sudeste tem concentrado a maior quantidade de casos de coronavírus, mas, à medida que ele avance em outras regiões, os sistemas de saúde locais terão proporcionalmente menos leitos (particularmente Norte e Nordeste) com os quais contar.
Um manuscrito recém-publicado por pesquisadores da Escola de Saúde Pública de Harvard e da UFMG e por membros do próprio Ministério da Saúde alerta que "à medida que o número de casos crescer no Brasil, há uma preocupação de que o sistema de saúde possa ficar sobrecarregado, resultando em escassez de camas de hospital, leitos de UTI e ventiladores mecânicos", em diferentes graus diante das diferenças regionais.
"O 'timing' da escassez provavelmente vai variar geograficamente, a depender do ritmo de transmissão, da disponibilidade de recursos e das ações tomadas. (...) "Os leitos de UTI são, de longe, a necessidade mais premente"."
A previsão, porém, não é otimista: o manuscrito aponta que todas as regiões do país podem enfrentar esgotamento de recursos, com variações a depender da estrutura de saúde local e do avanço da epidemia em cada região.
O estudo adverte que essa escassez pode começar a ser vista ainda no começo de abril e pede que o governo tome mais medidas para expandir a disponibilidade de leitos, com a criação de hospitais de campanha, intensificar o isolamento social e aumentar a testagem da população.
A presidente da Amib, Suzana Lobo, afirma que vai ser preciso gerir de modo eficiente os leitos, de modo a tirar o máximo proveito deles. "Em média, o tempo de permanência de um paciente comum em uma UTI no hospital público é em torno de 6,5 dias. No caso de um paciente grave com covid-19, ele pode permanecer de 14 a 21 dias. Para que não haja colapso no sistema de saúde, é necessário que instituições, profissionais e infraestrutura trabalhem com a maior eficiência possível, para poder absorver o aumento da demanda", diz em comunicado.

2. O número limitado de profissionais

O médico Hugo Urbano lembra, porém, que o principal gargalo brasileiro não é tanto de estrutura física, mas sim de pessoal: a crise deve exigir um número grande de profissionais de saúde altamente especializados para gerir essas UTIs.
Suleiman, do Emilio Ribas, tem opinião semelhante. "(O atendimento de alta complexidade) não é algo que se treina a fazer em dois minutos, porque são múltiplas especialidades atuando em conjunto", diz.
Além disso, a facilidade com a qual o coronavírus se prolifera tem reduzido a disponibilidade de profissionais de saúde. Até 31 de março, apenas no Estado de São Paulo, mais de 600 desses profissionais tiveram de ser afastados por estarem infectados ou sob suspeita de infecção. A expectativa é de que esse número aumente.
Urbano afirma que a Amib tem elaborado planos para lidar com o excesso de demanda, con treinamentos extras e planos de contingência, por exemplo colocando profissionais como cirurgiões e anestesistas, menos experientes em UTIs, sob a supervisão dos mais experientes.

3 - O achatamento da curva de infectados

Mas tudo isso - gestão de leitos e recrutamento de profissionais - só adiantará, segundo os médicos consultados pela reportagem, se conseguirmos achatar a curva de contágio, ou seja, evitar que uma quantidade enorme de pacientes se infecte ao mesmo tempo e precise de tratamento médico simultaneamente.
"Não é por outro motivo que batemos tanto na tecla da quarentena", diz Suleiman. "O isolamento das pessoas pressupõe (ao prevenir ou reduzir o ritmo das infecções) uma redução da pressão sobre o sistema de saúde. Paralelamente, reduz também a demanda, ao prevenir acidentes de carro, por exemplo."
Por isso, Suleiman pede que as pessoas saiam o mínimo possível de casa, para evitar o contágio e também para minimizar as chances de se acidentarem.
Uma nota técnica do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (Ieps) calcula que, em um cenário em que 20% da população brasileira seja infectada pelo novo coronavírus, e 5% desses infectados necessitem de atendimento em UTI por cinco dias, grande parte da rede brasileira teria sua capacidade esgotada.
Mas, segundo o mesmo estudo, essa situação pode ser amenizada se o ritmo de infecções for mais lento. No exemplo hipotético, se 20% da população for infectada ao longo de 18 meses, em vez de ao longo de 12 meses, cairia consideravelmente o número de redes com a capacidade de leitos esgotada.
O contrário, porém, também é válido: se 20% da população for infectada em apenas seis meses, praticamente todo o país ficaria em situação de superlotação de UTIs.
Em um cenário como esse, diz Urbano, os médicos seriam obrigados a fazer as (difíceis) escolhas de quais pacientes receberão o atendimento de terapia intensiva, a partir da probabilidade de cura de cada um deles.

Problemas semelhantes no mundo

Dilemas como esses foram vividos por médicos italianos, ante a incapacidade de atender todos os doentes - fazendo com que alguns idosos fossem encaminhados a cuidados paliativos em vez de para a UTI.
Em situações-limite, os médicos precisam fazer essas escolhas porque "se colocamos mais pacientes (do que o sistema comporta), a mortalidade geral aumenta", argumenta Urbano.
São muitos os países que estão vendo com preocupação o aumento da pressão sobre o sistema de saúde, como Estados Unidos e o Reino Unido.
Entre os britânicos, o NHS (serviço público de saúde), com uma capacidade de 4 mil leitos de UTI no início de março, precisou aumentar esse número às pressas para receber o que tem sido chamado de um "tsunami" de pacientes, concentrados sobretudo em Londres.
Os EUA, por sua vez, já tinham um grande estoque de leitos de UTI (96,5 mil, ou quase o dobro do Brasil, segundo dados cedidos pela Sociedade Americana de Cuidados Críticos à BBC News Brasil), mas, mesmo assim, profissionais de saúde de Nova York, grande foco atual da pandemia, precisaram correr atrás de mais camas para dar conta da demanda.
A Alemanha, em contrapartida, é vista como um exemplo relativamente bem-sucedido até agora: tem conseguido manter seu número alto de leitos de UTI (cerca de 34 por 100 mil habitantes, segundo levantamento do site Statista publicado na Forbes) relativamente vazios graças testes em massa e isolamento rápido de pessoas infectadas.
"Tudo depende de achatarmos a curva", conclui Hugo Urbano ao comentar a situação brasileira perante a pandemia. "Se deixarmos o vírus livre, chegaremos ao colapso e vamos perder vidas que poderiam ser poupadas e que nos ajudariam a reconstruir o país mais tarde." (BBC News Brasil)