O que é o isolamento vertical que Bolsonaro quer e por que especialistas temem que cause mais mortes?

Um grupo de cientistas tem desafiado a orientação majoritária entre os epidemiologistas e defendido que as medidas de distanciamento social da população contra o coronavírus sejam relaxadas e substituídas pelo isolamento de grupos específicos de pessoas, aqueles com maior risco de morrer ou desenvolver quadros graves: idosos, diabéticos, cardíacos e pessoas com algum comprometimento pulmonar.

Para esses epidemiologistas, os escassos dados disponíveis apontam que a doença não é tão devastadora para a população em geral e, por isso, seria possível contê-la sem enfrentar as massivas perdas econômicas que o atual modelo de contenção pode causar.

As conclusões são vistas com desconfiança e cautela no mundo médico, já que a falta de dados não permite conclusões tão generalizantes para a maior parte dos profissionais.

O risco, dizem os críticos, é que teorias como essa possam estar equivocadas e levar o mundo todo a um colapso completo de saúde.

A controversa estratégia é chamada de isolamento vertical e ganhou ao menos dois proeminentes adeptos nas últimas 48 horas: o presidente americano, Donald Trump, e o presidente brasileiro, Jair Bolsonaro.

Algo semelhante foi tentando no Reino Unido, que recuou do plano nesta semana, após indicativos de que seu sistema de saúde podia entrar em colapso, e determinou que seus cidadãos deveriam manter amplo isolamento social adotando o fechamento de escolas e comércios como tem sido a tônica das medidas ao redor do mundo.
Não está claro ainda se EUA ou Brasil vão adotar o isolamento vertical como arma central no combate à pandemia, mas os dois mandatários já se posicionaram publicamente a favor dessa linha de atuação.
Oito dias depois de decretar estado de emergência e recomendar que todos os americanos ficassem em casa, na segunda, dia 23, Trump afirmou que "os Estados Unidos estarão novamente abertos a negócios em breve. Muito em breve. Muito antes de três ou quatro meses que alguém sugeriu. Muito antes. Não podemos deixar que a cura seja pior que o próprio problema".
E reconheceu que contrariava os médicos que o assessoram nessa nova orientação. Segundo Trump, a sugestão desses profissionais da saúde seria "manter o país fechado por alguns anos". "Você não pode fazer isso com um país, especialmente a economia número 1 do mundo", afirmou.
Nesta terça, 24, em pronunciamento em rede nacional, Bolsonaro seguiu a mesma linha, criticou o confinamento por seus efeitos econômicos e na manhã da quarta, 25, disse que "a orientação vai ser o [isolamento] vertical daqui pra frente".
Nos Estados Unidos, a projeção é de que a economia encolha em até 24% no segundo trimestre. A taxa de desemprego voltaria ao patamar de 10%, como durante a crise de 2008.
No Brasil, a expectativa de crescimento do PIB foi zerada para o ano de 2020. Os cenários para número de desempregados oscilam de 20 milhões a 40 milhões, a depender do órgão responsável pelo cálculo.

Afinal, o que é confinamento vertical?

Um dos médicos a formularem esse método é David Katz, diretor do Centro de Pesquisa em Prevenção Yale-Griffin.
Em um artigo publicado no jornal The New York Times, Katz explica a estratégia com uma metáfora bélica. De acordo com o médico, em um momento de "guerra" contra o coronavírus, os governos podem optar por confrontos abertos, com seus resultados mortíferos e efeitos colaterais graves, ou adotar um ataque cirúrgico, com foco específico no ponto de maior perigo.
Para Katz, ordenar quarentena forçada em um país, com fechamento de comércios e escolas, e proibição de circulação de pessoas a menos que por motivos essenciais é o equivalente ao "confronto aberto bélico".
O ataque cirúrgico seria isolar os grupos de risco conhecidos - idosos e pessoas com doenças anteriores - concentrando neles também os recursos de saúde para tratamento e prevenção e deixando o restante da população a mercê dos efeitos do vírus que, em geral, provocam infecções leves e autolimitadas.
A argumentação de Katz se sustenta em números da epidemia obtidos na Coreia do Sul, onde o coronavírus a se espalhou e foi rapidamente contido graças a uma estratégia de testagem massiva da população e de rastreamento de pessoas que estariam potencialmente infectadas.

"Os dados da Coreia do Sul, os melhores a rastrear os efeitos do coronavírus até agora, indicam que 99% dos casos de doenças na população em geral são 'leves' e não necessitam de atendimento médico. A pequena porcentagem que necessita de intervenção hospitalar se concentra entre aqueles com 60 anos ou mais, e tanto mais quanto mais velhos forem os pacientes. Aqueles com mais de 70 anos têm 3 vezes mais chances de morte do que os com idades entre 60 e 69 anos, enquanto aqueles acima de 80 têm o dobro de risco de mortalidade em relação aos pacientes entre 70 e 79 anos", escreveu ele no Times.
No raciocínio teórico, ao deixar a maior parte da população fora do risco exposta ao patógeno, a sociedade desenvolveria a chamada "imunidade de rebanho" - um contingente populacional cada vez maior teria anticorpos para derrotar o vírus antes mesmo que ele se instalasse e pudesse se reproduzir e se espalhar, o que levaria ao fim da pandemia.
"Estou profundamente preocupado que as consequências sociais, econômicas e de saúde pública desse colapso quase total da vida normal - escolas e empresas fechadas, reuniões proibidas - sejam duradouras e calamitosas, possivelmente mais graves do que o número direto de vítimas do próprio vírus. O mercado de ações voltará com o tempo, mas muitas empresas nunca o farão. O desemprego, o empobrecimento e o desespero que provavelmente resultarão serão flagelos de saúde pública de primeira ordem", escreve Katz.
Os argumentos de Katz são compartilhados pelo médico epidemiologista John Ioannidis, codiretor do Centro de Inovação e Pesquisa da Universidade de Stanford.
Em um artigo para o site StatNews, ele afirma que as estatísticas até agora indicam uma mortalidade de 1% dos doentes por coronavírus.
"Se isso for verdade, confinar o mundo todo com um potencial gigantesco de consequências sociais e financeiras é irracional. É como um elefante sendo atacado por um gato doméstico que, para evitar o aborrecimento do gato, pula de um precipício e morre", escreveu.

Críticas da comunidade científica

A teoria de Katz e Ioannidis se tornou música para os ouvidos de equipes econômicas governamentais que tentam fechar as contas públicas em meio à perspectiva de recessão.
"Nenhuma sociedade pode proteger a saúde pública por muito tempo, às custas de sua saúde econômica. Mesmo os recursos dos EUA para combater uma praga viral não são ilimitados. A América precisa urgentemente de uma estratégia de pandemia mais econômica e socialmente sustentável que o atual confinamento", resumiu o editorial do jornal The Wall Street Journal, conhecido por expressar o pensamento da elite econômica americana, há uma semana.
No Brasil, as conclusões dos dois epidemiologistas ganharam adeptos na equipe do ministro da Economia, Paulo Guedes, em busca de uma saída mais suave para a crise da saúde pública.
O problema é que, por enquanto, o isolamento vertical é apenas uma hipótese. Katz e Ioannidis têm sido duramente criticados por, segundo seus pares, extrapolar inferências a partir de premissas pouco confiáveis.
De acordo com a última estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS), seria necessário aumentar em ao menos 80 vezes o número de testes de laboratório para coronavírus ao redor do mundo para que fosse possível entender com precisão o alcance da pandemia e seu potencial de letalidade.
De acordo com Tedros Adhanom Ghebreyesus, diretor-geral da OMS, há ainda falta de máquinas para rodar os testes e até de cotonetes para coletá-los. O problema é generalizado e atinge mesmo países ricos, como os Estados Unidos.
Isso quer dizer que os dados disponíveis sobre a pandemia até agora são apenas uma peça do quebra-cabeças, incapaz de indicar o que seria sua imagem completa.
Ainda assim, o próprio Ioannidis reconhece que "no pior cenário, se o novo coronavírus infectar 60% da população global e 1% das pessoas infectadas morrerem, isso se traduzirá em mais de 40 milhões de mortes em todo o mundo, correspondendo à pandemia de influenza de 1918".

Não está claro ainda se EUA ou Brasil vão adotar o isolamento vertical como arma central no combate à pandemia

Mais mortes que o estimado

Mas há ainda controvérsia sobre a taxa de mortalidade da pandemia. Os dados da China, onde houve o primeiro epicentro da doença, e da Itália, o segundo foco global, colocam em xeque as conclusões obtidas a partir de dados da Coreia do Sul, onde a contaminação foi menor, mais controlada e contou com um sistema hospitalar em plenas condições de responder a todos os casos.
Na China, a taxa de doentes com covid-19 que morreram está em 4%. Entre os italianos infectados, o percentual de mortes ficou em 9,8%. Ambos são muito superiores ao 1% dos coreanos.
Se essa taxa prevalecer em outros países, as perdas de vidas humanas serão significativamente maiores do que Katz e Ioannidis estão estimando.
Para Harry Crane, professor de estatística da Universidade Rutgers, o erro de Katz e Ioannidis foi se deixar levar pelo desejo de negar uma situação que pode causar desespero.
"Sob grave incerteza, é instinto natural e bom senso esperar pelo melhor, mas se preparar para o pior", escreveu Crane, em resposta ao artigo de Ioannidis.
Isso porque a taxa de mortalidade não depende apenas dos quadros de saúde que o próprio vírus pode produzir, mas da capacidade de resposta das sociedades de tratar esses doentes.

Como isolar grandes grupos de risco?

Para piorar, a solução que ambos sugerem, confinar grupos de risco, parece impraticável na maior parte dos países. Primeiro porque os grupos de risco conhecidos até agora, como idosos, cardíacos e diabéticos são numerosos.
Nos EUA, os idosos são 15% da população. E 40% dos americanos com mais de 20 anos são obesos, condição que predispõe a diabetes e cardiopatias. No Brasil, 13,5% das pessoas têm mais de 60 anos e 20% são obesas.
Na prática, a medida sugerida pelos pesquisadores representaria isolar algo como 2 em cada 5 americanos ou 1 em cada 5 brasileiros. Para complicar, muitas pessoas nessas condições não moram sozinhas, o que tornaria ainda mais complexo mantê-las isoladas do risco de contrair o vírus.

Image caption Quem defende isolamento vertical diz que deve-se isolar os grupos de risco conhecidos

Além disso, os grupos de risco podem não se restringir aos perfis conhecidos até agora. O próprio Katz admite o problema: "Certamente, embora a mortalidade seja altamente concentrada em alguns grupos, ela não para por aí. Existem histórias comoventes de infecção grave e morte por covid-19 em pessoas mais jovens, por razões que desconhecemos".
No entanto, se for descoberto que o ideal é isolar idosos e jovens, a proposta do isolamento vertical em quase nada difere do que está sendo feito no atual confinamento que Katz critica.
Adicionalmente, até chegar ao ponto em que existe a chamada "imunidade de rebanho", o desejado na teoria do isolamento vertical, os cientistas estimam que ao menos 3 em cada 5 pessoas da população de cada país precisariam ter sido contaminadas.
"Não há como garantir que apenas os jovens sejam infectados. Você precisa de 60% a 70% da população infectada e recuperada para ter uma chance de desenvolver imunidade ao rebanho, e não existe esse percentual de pessoas jovens e saudáveis nem Reino Unido nem em qualquer outro lugar. Além disso, muitos jovens têm casos graves da doença, sobrecarregando os sistemas de saúde e um número não tão pequeno deles morre", alertou Nassim Nicholas Taleb, professor de engenharia de risco da New York University, especialista nesse tipo de modelo, em um artigo no jornal britânico Guardian em que expõe as falhas na premissa do isolamento vertical que levaram o primeiro-ministro do país, Boris Johnson, a mudar de posição sobre o assunto.

A desmobilização que a teoria produz

Por fim, se a estratégica de isolamento vertical falhar, chega-se ao problema seguinte: o colapso do sistema de saúde, abarrotado de doentes e com falta de suplementos médicos e respiradores.
"Em situações 'normais', apenas um entre 5 pacientes em estado crítico morre, daí a taxa de mortalidade (mortes por total de infectados) de 0,9% na China, fora de Hubei (epicentro inicial da doença). Quando os hospitais estão congestionados e o acesso a unidades de terapia intensiva é racionado, 9 em cada 10 pacientes em estado crítico morrem (daí a taxa de mortalidade de 4,5% em Hubei)", afirma o economista italiano Luigi Zingales em um artigo publicado na página da escola de negócios da Universidade de Chicago.
Segundo Zingales, manter as pessoas em casa e apoiar a economia não é uma questão do que seria moralmente correto para os governos, mas do que seria economicamente mais vantajoso.

Image caption Os críticos do isolamento vertical, a maior parte dos médicos, dizem que o modelo extrapola inferências a partir de premissas pouco confiáveis

Ele examina o caso americano. A OMS estima que algo em torno de 200 milhões de pessoas serão infectadas pelo vírus nos Estados Unidos. Dessas, 5% chegarão a condições críticas - algo como 10 milhões de pessoas.
A Agência de Proteção Ambiental dos EUA estima que cada vida humana valha US$ 10 milhões para a economia. Esse valor é um terço menor em pessoas com mais de 65 anos - em torno US$7 milhões.
De acordo com o raciocínio de Zingales, se os EUA enfrentarem o caos e perderem 9 em cada 10 desses casos críticos, ou seja, 9 milhões de pessoas, ele terá perdido financeiramente mais de US$ 60 trilhões - mais de duas vezes o PIB anual do país.
Logo, segundo ele, faria sentido aprovar o pacote de US$ 2 trilhões de estímulo à economia e arcar com o custo da paralisação da atividade econômica por quase quatro meses, já que o risco de tentar impedir essa queda poderia levar a uma catástrofe de custo exponencialmente maior.
Para os críticos do isolamento vertical, ao propalar uma possível solução que pode se provar falsa, esses pesquisadores dariam à pandemia condição de se espraiar.
Epidemias funcionam em cadeia, com a contaminação espalhando em cascata por diferentes e mais numerosos grupos, de modo que, se não foi interrompida cedo, pode ser impossível contê-la mais tarde.
"A mensagem de Ioannidis nos coloca em risco de atrasar a resposta crítica e dessensibilizar o público para os riscos reais que enfrentamos. Para um problema dinâmico e complexo, como o coronavírus, sempre queremos mais informação, mas temos que lidar com o que temos. Este não é um projeto de pesquisa acadêmica. É vida real, em tempo real. Diante da grave incerteza, não podemos adiar a ação aguardando mais evidências ou eliminar riscos catastróficos, alegando que é irracional tomar medidas defensivas drásticas" afirma Crane. (BBC News Brasil)